Ul. Paderewskiego 124A 35-304 Rzeszów, Polska
(+48) 666-111-439
fundacja@zywienioweabc.com.pl

Formularz

 

Aby zamówić Indywidualny Plan Żywieniowy należy wypełnić formularz wywiadu

 Dokładne i szczegółowe wypełnienie formularza jest podstawą do ułożenia planu żywieniowego 

**Oświadczam, że wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji i realizacji usług za pośrednictwem poczty elektronicznej, komunikatorów internetowych, formularzy on-line na podany
przeze mnie adres poczty elektronicznej, oraz 
iż zostałem poinformowany o możliwości
wniesienia sprzeciwu co do dalszego ich otrzymywania w powyższy sposób – zgodnie z ustawą z dn.18.07.2002r (Dz.U. nr 144, poz.1204) o świadczeniu usług drogą elektroniczną.

****Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz medycznych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury dietoterapii – zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014r. Poz. 1182).